Plano de saúde deverá reembolsar segurado por realização de cirurgia com médico particular

A 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal determinou que o Distrito Federal, reembolse em 90% o valor gasto com uma cirurgia de emergência do dependente de um segurado do FASCAL (Fundo de Assistência à Saúde dos Deputados e Servidores da Câmara Legislativa do Distrito Federal), corrigido monetariamente a partir do desembolso e acrescido de juros de mora de 1%, ao mês, a partir da citação.

O autor da ação, representado pelo escritório Alino & Roberto e Advogados, sustentou que foi obrigado a escolher um médico particular, já que o Fundo não tinha médico credenciado para a realização da cirurgia específica.

O pedido pelo não reembolso integral deve-se a coparticipação no percentual de 10%, que consta na Resolução/CLDF nº 155/1999, que regula as relações entre o Fundo de Saúde e seus associados.

Na decisão, os Magistrados registraram “não haver dúvidas que se aplica o Código de Defesa do Consumidor às relações que envolvam planos e seguros privados de assistência à saúde, a teor da Súmula 469 do STJ”.

Ainda destacaram que: “cabe ao plano de saúde, nos moldes do art. 333, II, do CPC, a prova de que existia na rede credenciada médico com a especialidade indicada para atender o paciente, à época de sua necessidade. Não se desincumbindo deste ônus, comprovada está a indisponibilidade dos serviços oferecidos pela empresa, a ensejar a realização de consultas e cirurgia fora da rede credenciada”.